Julien Moreno

Julien Moreno




En 2008 la célèbre et respectée Food and Drug Administration (FDA) a publié un avertissement sur les risques potentiels de réaliser un scanner chez des patients porteurs de stimulateurs cardiaques. En effet, selon deux études sur lesquelles sont basées ses conclusions, l’exposition du stimulateur aux rayons X pourrait provoquer des « chocs » involontaires des sondes ou tout simplement un dérèglement total du boitier entrainant une tachycardie ou une bradycardie.

Malgré une levée de boucliers importante au sein des radiologues et des cardiologues concernant cette publication, la FDA n’a pas modifié son avis depuis 2008 tout en précisant que si certaines études pertinentes seraient portées à sa connaissance, elle pourrait revoir sa décision. En soi, la FDA n’a pas interdit de réaliser des examens chez des patients porteurs d’un stimulateur mais le principe de précaution si cher à notre domaine à engendrer une attitude ultra conservatrice dans certains cas se traduisant, dans certains centres, par l’interdiction de réaliser ces examens. D’ailleurs, notons que nos institutions (belges ou françaises) se basent sur les recommandations de la FDA.

Combien de fois n’avons-nous pas entendu une phrase dans ce style : « Oulala, le boitier » lors du passage des rayons sur ce dernier témoignant d’une réelle inquiétude du personnel soignant. D’ailleurs, il n’est pas rare de demander une consultation en cardiologie après le passage au scanner afin de vérifier le bon fonctionnement dudit dispositif.

Toutefois une nouvelle étude rétrospective vient d’être publiée dans le journal de l’American College of Cardiology portant sur 500 personnes équipées d’un stimulateur cardiaque (184) ou d’un défibrillateur (332) pour un total de 516 scanners réalisés sur deux sites entre juillet 2000 et mai 2010. Les résultats sont sans appel et ne mettent pas en évidence une accélération/décélération du rythme cardiaque, aucun patient n’a reçu un « choc » inapproprié et aucun patient n’a du être hospitalisé après le scanner pour recalibrer le dispositif de stimulation. En outre, aucun patient n’est décédé suite à l’exposition de son dispositif aux rayons X.

Le Dr Dickfeld, responsable de l’étude, conclu : « Ces résultats confirment que l’imagerie CT ne semble pas interférer avec la programmation des dispositifs de stimulation, ni conduisent à des événements cliniques indésirables. Il n’y a aucune évolution péjorative de la performance de ces dispositifs à cause de la tomodensitométrie. Une tomodensitométrie indiquée pour l’état d’un patient ne doit en aucun cas être annulée ou retardée car un patient est porteur d’un stimulateur. »

La FDA aurait-elle été trop prudente ? En effet, sa recommandation a été publiée en 2008 mais les études sur lesquelles elle s’est basée datent de 2006 et de 2007 et ne disposent pas d’un recul suffisant et d’une pratique clinique quotidienne. D’ailleurs, la FDA déclare, suite à la publication de cette dernière étude, qu’elle est prête à revoir sa position sur l’analyse des données et qu’elle donnera publiquement son avis mais qu’à ce jour elle reste campée sur sa position de 2008.








Sources :
Safety  of Computed Tomography in Patients With Cardiac Rhythm Management Devices Assessment of the US Food and Drug Administration Advisory in Clinical Practice Timm Dickfeld, MD, PhD & all, J Am Coll Cardiol. 2014;63(17):1769-1775. doi:10.1016/j.jacc.2013.12.040

FDA Preliminary Public Health Notification: Possible Malfunction of Electronic Medical Devices Caused by Computed Tomography (CT) Scanning, Date July 14, 2008

Eternel fantasme des unités de soins intensifs et des unités de médecine d’urgence, le scanner mobile n’est pas une légende comme certains le pensent. En effet, il existe des solutions, certes limitées mais bien présentes sur le marché.

La société Neurologica, récemment rachetée par Samsung, a développé deux scanners mobiles tout à fait fonctionnels : le BodyTom et le CereTom.

Le CereTom est un scanner 8 coupes (épaisseurs de 1.25mm, 2.5mm, 5mm et 10mm) disposant d’un tunnel de 32 cm de diamètre et d’un FOV de 25cm. Il est surtout dédié aux crânes et aux extrémités et peut aussi se prêter à la pédiatrie.



Le BodyTom est un scanner 32 coupes (épaisseurs de 1.25mm, 2.5mm, 5mm et 10mm) disposant d’un tunnel de 85 cm de diamètre. L’acquisition se fait par mouvement du statif. Il est généralement utilisé dans les blocs opératoires.



Ils sont tous les deux reliés par WIFI à une console de commande/reconstruction (2D/3D) et peuvent être équipés d’un injecteur pour réaliser des séquences angiographiques. L’autonomie est estimée à 12h et la batterie peut être rechargée sur le secteur. L’avantage majeur de ce type d’appareil est d’éviter de mobiliser des patients « à haut risque » jusqu'à des scanners conventionnels. Ils peuvent aussi être utilisés dans des domaines plus spécifiques comme le déploiement dans des zones de conflits armés.

En attendant un éventuel achat, nous vous souhaitons bien du plaisir pour démêler les nœuds des perfusions et des différentes pompes.

Le bloc opératoire (mais aussi les cliniques dites « one day ») est souvent considéré comme un secteur totalement indépendant des services d’imagerie médicale avec son matériel et son personnel. Malheureusement, cette séparation, bien que nécessaire pour une question d’organisation, engendre des dérives parfois désastreuses de la pratique.

Pourquoi la culture de la radioprotection n’y est elle pas aussi ancrée que dans les services d’imagerie médicale ?

Il y’a plusieurs éléments qui permettent de fournir une réponse à cette question. Tout d’abord, l’imagerie en elle-même peut parfois n’être qu’une étape dans une procédure complexe, dès lors, introduire la notion de radioprotection comme un des éléments principaux de cette procédure peut sembler totalement déconcertant pour certaines personnes. L’autre facteur n’est autre que le bon vouloir du « médecin-dieu » qui, dans la majorité des cas, imposera sa vision à l’ensemble du personnel présent pour l’assister dans la dite procédure.
Malheureusement, certains spécialistes peuvent aussi ressentir une pression importante à cause du besoin de rentabilité de cette dernière.
Ainsi, il n’est pas rare de constater quelques « entorses » aux procédures permettant un gain de temps considérable. Pourquoi s’encombrer d’un tablier plombé pour deux trois contrôles sous scopie ? Autant se demander pourquoi s’encombrer d’un pare-brise dans nos voitures pour deux trois graviers.

Voici les conclusions des groupes de travail formés par l’AFCN à ce sujet :

« Le groupe de travail I, qui planchait sur le sujet ‘Education & Awareness’, a mis en exergue l’importante diversité au niveau de la formation en radioprotection que reçoivent les auxiliaires. La mise sur pied d’un cadre concret pour la formation obligatoire de toutes les personnes actives dans un environnement hospitalier est utile pour soutenir l’organisation de cette formation. Une formation continue en radioprotection est obligatoire pour les différents profils, mais une directive concrète en ce sens fait toujours défaut. Le groupe de travail a formulé plusieurs suggestions visant à stimuler la formation des travailleurs (ex. la mise en place d’une collaboration interhospitalière en la matière, l’enregistrement de chaque formation suivie dans les dossiers des membres du personnel), des auxiliaires (ex. formation orientée sur l’optimisation de certaines applications comme la fluoroscopie et la CT), et des médecins (ex. collaboration plus étroite avec l’INAMI et le SPF Santé publique). »

« Le groupe de travail II, en charge du thème ‘radiation protection of the worker’, a conclu que les médecins spécialistes constituent un public cible difficile à atteindre. Ils ne participent, en effet, pas suffisamment à la formation et à l’information obligatoires sur le thème de la radioprotection, ils estiment qu’un suivi médical du travail n’est pas toujours applicable et qu’ils doivent prendre en compte d’autres priorités que celle de se protéger contre les effets stochastiques potentiels des rayonnements ionisants. Leur fonction et leur statut au sein de l’équipe médicale font en sorte que les autres collaborateurs attachent également moins d’importance à la radioprotection. Il existe pourtant suffisamment de moyens pour attirer l’attention sur cette problématique et pour ensuite la suivre : les données de la dosimétrie individuelle, la formation et l’information annuelles, les avis et les contrôles du radiophysicien agréé et du contrôle physique, etc. Il semble également nécessaire de mettre sur pied une communication adéquate dans le cadre du suivi médical du travail. »

« Le groupe de travail III, qui se focalisait sur le thème ‘radiation protection of the patient’, a constaté que la dose au patient n’était pas encore gérée en routine, plus particulièrement l’utilisation de niveaux d’alarme (trigger levels) pour les effets déterministes, alors que les valeurs du produit dose-surface permettent un meilleur suivi des doses. Des directives pratiques doivent être établies, d’une part, pour le personnel et les professionnels des soins de santé chargés du suivi du patient et, d’autre part, pour le patient lui-même. L’enregistrement des doses au patient dans le cadre des études de l’AFCN ne respecte pas la réglementation en vigueur et il s’avère nécessaire de mettre en place une communication adaptée à ce groupe cible. Pour celui-ci également, la formation et l’information ont été identifiées comme l’élément crucial, au même titre que le contrôle réel de la formation par l’AFCN et le service de contrôle physique. »

La situation est identique dans plusieurs pays européens et notamment chez nos confrères français pour lesquels l’IRSN déclare : « Les équipements de protection individuelle (EPI : tabliers, chasubles, jupes, lunettes plombées, …) sont souvent mal adaptés. Leur poids est important et ils sont soumis à des contraintes assez fortes qui ne permettent pas d’assurer longtemps leur intégrité. Ces équipements sont par ailleurs rarement contrôlés. »

En conclusion, nous invitons nos collègues présents dans ces secteurs à toujours veiller à leur sécurité mais aussi à celle de leurs collègues et du patient, et ce, peut-importe la « pression » de certaines personnes mal renseignées ou ignorantes. Il est important de garder votre objectivité et de vous baser sur vos connaissances théoriques et pratiques, aucune raison (et surtout pas celle de la rentabilité d’une procédure) ne permet d’outrepasser les règles de radioprotection qui, au même titre que celles d’hygiène, sont incontournables. Les protections plombées sont nécessaires à votre sécurité et l’exploitant doit se plier à des règles strictes établies par l’AFCN.




Pour plus d’informations :

The determination of Trigger Levels for patient doses in Interventional Procedures (Projet TRIR)
Extremity Doses of Medical Staff for Complex Interventional Procedures and in Nuclear Medicine (Projet EXDOS)
Radiological Protection in Fluoroscopically Guided Procedures Performed outside the Imaging Department (CIPR)
Extremity dosimetry in Interventional Radiology (ORAMED)

En tant que technologue en imagerie médicale nous sommes exposés aux risques qui découlent de l’utilisation des rayonnements ionisants. Heureusement, l’AFCN a défini des seuils dosimétriques qui ne peuvent être dépassés et qui sont « normalement » contrôlés par la médecine du travail.

Sur quelles bases sont construites ces limitations et qu’en est-il dans d’autres pays ?
La Belgique est-elle aussi exigeante que ses voisins ?

Il faut savoir que l’ensemble des pays de la communauté européenne appliquent l’article 9 de la directive EURATOM 96/23 qui impose 100mSv/5ans avec un maximum de 50mSv/an. Bien sûr cette directive n’est qu’une borne dosimétrique supérieure à ne pas franchir et n’interdit pas aux pays membres de définir une borne plus contraignante.

A titre d’exemple, voici la législation en vigueur dans d’autres pays :

  1. 20mSv sur 12 mois coulissants : Belgique, France.
  2. 20mSv/an : Allemagne, Italie, Royaume-Uni, Pays-Bas
  3. 100mSv/5ans et 50mSv/an : Canada, Chine, Espagne, Russie, Finlande, Suède, Suisse
  4. 50mSv/an : Etats-Unis, Mexique

Vous l’aurez donc compris, la Belgique et la France sont les deux seuls pays à pratiquer une politique aussi stricte envers le personnel professionnellement exposé aux rayonnements ionisants. Notons aussi que la nouvelle directive EURATOM 2013/59, publiée le 17 janvier 2014, ne redéfinit pas ces critères mais suggère l’abandon d’une moyenne sur 5 ans ce qui ne changera en rien la législation belge déjà dépourvue de cette moyenne.

Maintenant que nous connaissons les limites de doses de nombreux pays quant est-il, à titre distractif, des limites de dose des astronautes ?

C'est nettement plus complexe. En effet, bien qu'ils soient des travailleurs professionnellement exposés, les limites de dose ne sont pas clairement énoncées et peuvent dépendre du type de mission (éloignement du champs magnétique, influence des ceintures de Van Allen, ...). Si toutefois le sujet vous intéresse vous pouvez consulter la publication 123 de la CIPR.


                                                                                                                                                                                                              

 

Nous sommes plusieurs à travailler sur des scanners de différentes générations mais surtout issus de différents constructeurs. Bien que les technologies employées soient sensiblement les mêmes, les termes techniques sont bien souvent totalement différents. Dès lors, il n’est pas rare de constater une grande confusion dans l’utilisation des différents paramètres lorsqu’un centre dispose de machines non identiques.

Actuellement, il n’existe pas de législation forçant les constructeurs à s’entendre sur une terminologie commune. En attendant une homogénéisation sur base légale, l’American Association of Physicists in Medicine (AAPM) a publié un lexique réunissant l’ensemble du vocabulaire technique des principaux constructeurs sur le marché et les a comparés afin d’offrir une vision plus claire aux utilisateurs.

Vous pouvez désormais le consulter en suivant ce lien : http://www.aapm.org/pubs/CTProtocols/documents/CTTerminologyLexicon.pdf

mardi, 25 février 2014 18:28

Liste d'actes

Télécharger la liste d'actes de TIM en vue de votre demande de dérogation ICI

mardi, 25 février 2014 18:08

Crédit-temps / Interruption de carrière

Vous êtes nombreux à nous avoir demandé les critères d'obtention des "crédit-temps" et d'une interruption de carrière.

Afin de répondre à vos questions nous vous redirigeons sur le site de l'ONEM : http://goo.gl/vvhkjK

Vous y trouverez toutes les informations nécessaires pour vous ainsi que pour votre employeur sans oublier les bases légales.


Qu’est-ce que l’effet « tunnel » ?

L’effet « tunnel » serait une augmentation du rayonnement diffusé interne lorsqu’un patient est équipé d’une protection plombée.

Que se passe-t’il en pratique ?

Lorsque qu’un patient est exposé aux rayonnements lors d’un examen radiologique, le rayonnement primaire peut s’exprimer de différentes manières.

  • Il peut traverser le patient et atteindre les détecteurs afin de contribuer à la réalisation de l’image.
  • Il peut être absorbé par le patient et y déposer son énergie (effet photoélectrique).
  • Il peut interagir avec le corps du patient et être dévié dans une autre direction en perdant de l’énergie (effet compton). C’est cette dernière interaction qui nous intéresse.

Qu’est-ce que l’effet « compton » ?

L’effet compton se produit lorsqu’un photon incident d’énergie plus élevée que l’énergie de liaison des électrons à la matière traversée entre en collision avec un électron périphérique. Le photon incident va globalement conserver son énergie initiale mais sera dévié selon un angle de déflection qui dépend de l’énergie initiale de ce dernier. En effet, plus elle est élevée moins les photons ont tendance à être déviés.

Comptoncompton3
La rétrodiffusion est donc possible ?

Oui la rétrodiffusion est possible mais extrêmement rare et ne peut donc être assez présente pour engendrer une augmentation de dose significative, comprenez ici un « effet tunnel ». De nombreuses études arrivent à ces conclusions comme celle réalisée par Griball et E.V. Kennedy dans une étude portant sur la réalisation d’un angioscanner thoracique chez une femme enceinte équipée d’une protection plombée :

study

Quand aux organismes compétents, voici leurs déclarations sur le sujet :

« Des mesures réalisées sur fantôme anthropomorphe ne nous ont pas permis de mettre en évidence un « effet tunnel » (réflexion par le tablier des rayons X diffusé dans le patient et augmentation de la dose liée à l’utilisation du tablier) qui est parfois évoqué … En scanographie, entourer le patient d’un tablier de protection a de l’intérêt, exemple chez l’enfant ou lors d’un examen thoracique chez une femme enceinte, le foetus étant alors très proche de la zone examinée. Comme dans l’exemple supra cité, attention à ce que le tablier plombé ne cache pas une partie de la zone d’intérêt : disparition des culs de sac pleuraux dans le cas du scanner pulmonaire. » -IRSN

« Le tablier de plomb permet en effet d'arrêter les rayons au niveau des parties du corps qui ne doivent pas être irradiées (ces rayons constituent le ‘rayonnement parasite'). Par contre, le tablier ne doublera pas la dose de rayonnement reçue par le patient. Précisons que l'effet de protection sera limité puisque la partie protégée du corps se trouve généralement en dehors du champ de rayonnement réel et qu'elle n'est donc presque pas exposée aux rayonnements. » -AFCN

 

Conclusion :

Lors de notre recherche nous n’avons pas pu mettre en évidence des études démontrant clairement l’existence d’un quelconque « effet tunnel ». Toutefois, de nombreuses études confirment l’absence d’augmentation de dose lors de l’utilisation de protections plombées.
Rappelons quand même que la mise en place de protections plombées ne dispense pas les technologues d’adapter et de programmer correctement les différents paramètres d’acquisition.




Bibliographie :

Etude sur « L’effet tunnel » au scanner, Noel A. & Guillaume L., GCS Bois le Duc.

Modelling the effect of lead and other materials for shielding of the fetus in CT pulmonary angiography, Griball, E. V. Kennedy, and D. S. Brettle, British Journal of Radiology 81, 2008.

Lead Apron Shielding for Fetal Dose Reduction during CT Pulmonary Angiography, Julie Palmer, Department of Physics-University of Surrey-September 2008.

Lead Shielding Vs Bismuth-Antimony Shield for Fetal- Dose Reduction at Different Gestational Ages for CTPA Chatterson LC , Leswick DA, Webster ST, Hunt MM, Fladeland DA.

Application of Shielding in CT Radiation Dose Reduction, Shima Aran, Sarabjeet Singh, and Mannudeep K. Kalra. Radiation Dose from Multidetector CT, D. Tack et al. (eds.), Medical Radiology. Diagnostic Imaging, Springer-VerlagBerlin Heidelberg 2012.

Institut de Radioprotection et de Sureté Nucléaire (IRSN), http://www.irsn.fr/FR/Pages/Home.aspx (janvier 2014)

Agence Fédérale de Contrôle Nucléaire (AFCN), http://www.fanc.fgov.be/fr/page/homepage-agence-federale-de-controle-nucleaire-afcn/1.aspx , (janvier 2014)

Est-il réellement possible de connaître les différents examens radiologiques réalisés par votre patient lorsqu’il se présente à vous lors d’un autre examen ?

Nous savons tous qu’il est parfois difficile de connaître les différents examens réalisés par un patient s’étant présenté dans plusieurs hôpitaux différents. Ainsi, il arrive souvent qu’un patient réalise deux scanners pour les mêmes motifs sur un faible intervalle de temps.

Conscient du danger dosimétrique encouru par ce type de problème, l’IAEA (International Atomic Energy Agency) travaille sur un projet de tracking et de sauvegarde des doses reçues par un patient pour un examen radiologique. En effet, depuis 2006, l’IAEA développe une carte à puce permettant de sauvegarder les données dosimétriques d’un patient.



Le principe est simple, vous passez un scanner abdominal dans un centre X en présentant votre carte à puce. Une fois l’examen terminé, les données dosimétriques de votre scanner sont sauvegardées sur la carte dans un format universel et compatible entre les différents constructeurs.
L’avantage est double, il est possible d’estimer un éventuel risque en connaissant le cumul de dose de vos différents examens mais, si nous poussons la réflexion, il est aussi possible de contrôler si vous avez déjà eu ce type d’examen il y a peu de temps et d’ainsi mettre en garde votre prescripteur.
Nous résolvons donc un problème de santé publique mais aussi un problème plus centré sur l’individu même.

L’utopie serait de coupler cette carte à puce avec un serveur image national permettant de rassembler les différentes bases de données des hôpitaux et d’ainsi permettre un suivi inter hospitalier optimal selon le schéma ci-dessous.

Bien évidemment la mise en place de cette technologie demande du temps ne serais-ce que pour assurer la comptabilité entre constructeurs mais aussi pour assurer la sécurité et la confidentialité des données échangées. Bien que le projet de carte à puce semble aboutir, la création d’un serveur national relèvera d’un défi encore plus ambitieux mais loin d’être irréalisable.



Plus d'informations : https://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content/News/smart-card-project.htm

dimanche, 23 juin 2013 21:49

Cristallin et cataracte radio-induite

Vous avez toujours eu envie de tout savoir à propos des lésions radio-induites au niveau des cristallins ?
L'IAEA vous propose un complement d'informations assez détaillé à ce sujet : risques, seuil, traitement, tout y passe.

Toutefois si vous désirez encore plus d'informations, voici quelques études abordant ce risque encore peu connu :

Lens injuries induced by occupational exposure in non-optimized interventional radiology laboratories.
Vañó E, González L, Beneytez F, Moreno F.Br
J Radiol
. 1998 Jul;71(847):728-33. Review.


Radiation-induced eye lens changes and risk for cataract in interventional cardiology.
Ciraj-Bjelac O, Rehani M, Minamoto A, Sim KH, Liew HB, Vano E.
Cardiology. 2012;123(3):168-71. doi: 10.1159/000342458. Epub 2012 Oct 31.

Radiation cataract risk in interventional cardiology personnel.
Vano E, Kleiman NJ, Duran A, Rehani MM, Echeverri D, Cabrera M.
Radiat Res. 2010 Oct;174(4):490-5. doi: 10.1667/RR2207.1.

Risk for radiation-induced cataract for staff in interventional cardiology: is there reason for concern?
Ciraj-Bjelac O, Rehani MM, Sim KH, Liew HB, Vano E, Kleiman NJ.
Catheter Cardiovasc Interv. 2010 Nov 15;76(6):826-34. doi: 10.1002/ccd.22670.

Occupational cataracts and lens opacities in interventional cardiology (O'CLOC study): are X-Rays involved? Radiation-induced cataracts and lens opacities.
Jacob S, Michel M, Spaulding C, Boveda S, Bar O, Brézin AP, Streho M, Maccia C, Scanff P, Laurier D, Bernier MO.
BMC Public Health. 2010 Sep 8;10:537. doi: 10.1186/1471-2458-10-537

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